Insuficiencia renal

Insuficiencia renal aguda nefrotóxica

Las nefrotoxinas aumentan la incidencia de IRA en el anciano, en la hipovolemia o la exposición a otras toxinas. Los medios de contraste radiográfico, ciclosporina y tacrolimús lesionan los riñones por medio de vasoconstricción intrarrenal.

Los antibióticos y antineoplásicos generan ATN (necrosis tubular aguda) por sus efectos tóxicos directos en las células epiteliales tubulares , y obstrucción intratubular. Los aminoglucósidos se acumulan en dichas células originando estrés oxidativo y daño celular.

Nefrotoxinas endógenas: calcio, mioglobina, hemoglobina, uratos, oxalatos y cadenas ligeras de mieloma.

La hipercalcemia disminuye la filtración glomerular al inducir vasoconstricción intrarrenal y también depleción volumétrica.

La hemoglobina y la mioglobina acelulares son inhibidoras potentes de la bioactividad del óxido nítrico y pueden desencadenar vasoconstricción e isquemia intrarrenales.

 

Aspectos patológicos de ATN isquémica y nefrotóxica

Signos patológicos clásicos de ATN isquémica:

• Necrosis focal y dispersa del epitelio tubular con desprendimiento de las células desde la membrana basal.
• Oclusión del interior de los túbulos.

Aspectos patológicos de ATN isquémica y nefrotóxica
En los vasos rectos se observa acumulación de leucocitos. La necrosis es más grave en el segmento S3 de los túbulos proximales, afectando también la rama ascendente del asa de Henle.

Otras causas de IRA intrínseca
Cualquier fármaco puede desencadenar nefritis intersticial alérgica, que se caracteriza por infiltración de granulocitos en la zona tubulointersticial. Los fármacos más lesivos son los antibióticos y los AINES.

Los individuos con ateroesclerosis avanzada pueden presentar IRA después de manipulación de sus arterias renales o la aorta durante cirugías o angiografías.

Insuficiencia renal aguda posrenal
La obstrucción urinaria explica menos del 5 % de los casos de IRA. La causa más común es la obstrucción del cuello vesical y es causada por enfermedades de próstata, vejiga neurógena o administración de anticolinérgicos.

Insuficiencia renal aguda posrenal
La obstrucción de uréteres puede ser consecuencia de bloqueo intraluminal, infiltracion de la pared del uréter o compresión externa.

Signos clínicos y diagnóstico diferencial
Si la elevación de la concentración sérica de úrea y creatinina es reciente, el cuadro es agudo. Signos de nefropatía crónica: anemia, manifestaciones de osteodistrofia renal, y riñones pequeños y cicatrizales.

Evaluación clínica
Los síntomas de IRA prerrenal incluyen sed y mareo ortostático, fatiga, hipotensión ostostática, taquicardia, menor presión venosa yugular, disminución de la turgencia cutánea y membranas mucosas secas.

La hipovolemia, el choque séptico y las cirugías mayores constituyen factores importantes de riesgo para que surja ATN isquémica. La ATN isquémica y nefrotóxica explican más del 90 % de los casos de IRA intrínseca. La fiebre, artralgias, y el cuadro eritematoso pruriginoso después de exposición a un nuevo fármaco sugieren nefritis intersticial alérgica. El dolor en el costado puede ser un síntoma notable después que se ocluye una arteria o vena renal.
La IRA posrrenal puede ocasionar dolor suprapúbico y de costado por distensión de la vejiga, el sistema colector y la cápsula renal. Es posible que haya enfermedad de próstata si se obtiene el antecedente de nicturia, poliaquiuria, dificultad para la emisión del chorro y agrandamiento de la próstata.